”手仕事の医療と手作業の医療”という言葉を教えてもらいました。そんな話

ナビゲーターの新田 珠子です(‘◇’)ゞ

はらたま きよたま 私達の歯仕事は形につかさどる仕事です。

昔から、私たちの文化は「物に魂が宿る」と考えていました。実際に魂が宿るかは、さておき

院長は、「教科書通り」という点を常に大事にしていると、日々の診療をチームで行っている中、私は感じます。

そして、恐いもの知らずの珠子は”手仕事の医療”と"手作業の医療"のついて、院長に尋ねました。

私が理解したという断わりをいれますが、これだけは、というPOINTをお伝えしたく思います(‘ω’)ノ♪

◇歯科医も衛生士もそれぞれ、教育機関で治療法、考え方などを学びます。

◇現場に出ると”いうなれば”いきなり病態と戦う事になります

◇うまく言えませんが、やっつけ仕事の如くの戦い方から戦略をたてて病態と対峙する戦いまである

◇院長は歯科は確立の医療という側面があるといいます

◇素材や材料、そして技術に支配されるのが、対:現症との戦い方という側面では、大事なもう一つの顔

◇検証すべき項目、確実性をあげる配慮、問題・課題情報の患者への提供…これらを揃えて”手仕事の医療”が始められる

◇他方、ただ始め、それをなんとか無事に納めようとする時”手仕事の医療”に変貌する….彼はそのように話します

歯が痛い。上手く噛めない。第1大臼歯(左から2番目)。という訳で、痛みを感じる場所のレントゲンを撮ります。当院が4件目となります。3件は様子を見たら如何という事でした。結論を言えば、年単での悩み事だったようです。少し、ドラマ風の演出を行います。虫歯で先生(前医)の言われる通りお願いをした。セットした時から、徐々に痛みを覚えるようになった。(後述)

 

口腔内の状態です。

上の奥から2番目の歯となります。銀歯を入れて、痛い。噛めない。という事で、歯頚部にプラスティック(CR)を張ります。色むらで分るでしょうか?それでも、痛みが取れず色々と相談をされたみたいです。ご苦労様です。

向かって右側、奥から2番目。銀歯の歯が痛い。

下の口腔状況

そうそう忘れていました!最後に彼がつぶやくように

「診断学こそ”手仕事の医療”においては、忘れてはいけない武器なんだよな」とボソッと言った言葉を私は忘れられません。

はらたま きよたま 医療はどんな顔も取れるのじゃ!!(/・ω・)/

でも、医療者の選択する診断で結果が決まるとしたら……( ゚Д゚)

そんなのは、気のせいですよね…皆、国家試験をパスしたライセンス者なのだから・・・

でも・・・。どうなのだろう・・・。紹介した症例は、痛みも取れ噛めるように成っています。報告として。でも、やはりドラマもありました。それが、臨床です。始めの先生が適切に処置を(仮にセット後、痛みが出たとしてもその後のホローアップを含め)適切に行って下さっていれば、おそらくドラマは無かったのかなって、考えます。(;^ω^)

臨床側からすれば、仮に大したことと思わない日常風景だとしても。仮に、早々に出会う事は無いにせよ、稀には会う確率が高いこのような症例の場合、ドラマを作らないコツは、唯一つ。診断を行い、何処から戻って考えれば良いか、組み立てるか。(現)症を読み取るか。そんな事を院長に聞いたら、申していました。(*’▽’)

写真の後述の下りに入ります。

①虫歯は取り切れているから、様子を見た方が良い。1週間後→1か月後→→→半年後以下同文。

②これは、歯の中でトラブルが起きている可能性がある。歯を抜くことを覚悟した方が良い。それを避けるには、様子を見た方が良い。

③これは、顕微鏡を持ち合わせていないクリニックでの治療を行わない方が安全だ。そうでないと、歯を抜く事となる。

このお陰で、心に強固な氷の山が聳え立つ事となります。歯医者さん達の良かれという正義の心の集合体が、この方の心に見事にリバイアサンの如く、どでかい難攻不落の氷の山を育てます。この氷を、溶かす作業が院長に渡された歯科以外の仕事になります。

今回は言葉のみで、要点の実況中継

①痛いままでは、どうにもならないと思うでも…

②では、使用器具をお見せするのじゃ。(∩´∀`)∩

当院は顕微鏡(マイクロスコープ)ではなく拡大鏡でその役割を担っています。マイクロスコープは2桁万円か、3桁万円。院長の拡大鏡も、3桁万円。必要と判断したから用意している。ただ、指定倍率が10倍と最大倍率でしか行う能力がないだけ。マイクロスコープだと倍率を指定倍率に好きにコントロールできる。最初から最大倍率で行うか、必要に応じて倍率を変えるか?(因みに彼は、2倍・4倍の拡大鏡は持っている。けれど、今は好んで10倍を用いている。)見落とさないよう工夫をしているぞ。でも…

根治においては、チタンリーマーを必要に応じて使用しているわいでも…

痛みを取りますか?ここにドラマがもう一つ生れます。でも…じゃあ、ご縁が無かったという事で、うちは何の協力は出来ません。申し分けありません。力不足で。治療は、一切しておりませんが、力不足という判断を頂戴するとは、例えようもない香ばしく良い味を頂戴しました。さようなら。治します…幾つかの注意点と同意を頂戴し、神経の治療が始まったのじゃ

痛みは咬合しなければ、神経の治療後改善しました。( 寛解という評価になるのでしょうか。)生活障害も収まりす。実際の痛みは、咬合時というか咀嚼時にジクジク出ました。大丈夫ですか?(結論を申し上げます。仮歯を入れるまで続きますので。)

(実際の治療に入る前に、この現状、体験している症状は起こり得る旨の説明は行ってあります。いわゆるインフォームド・コンセントという奴になるのじゃ。)治療に入る前に説明をさせて頂いた通り、神経の処置をしただけでは痛みが取れない可能性のご報告は申し上げました。これは、下の歯の状態が悪いせいと院長に問いかけた際、裏で教えてもらいました。

上の歯の形態でバランスを取らないと、どうにもならない。それが、仮歯を入れないと治らない理由だったようです。この意味は、幾ら患者に説明をしてもどうしても受け入れて貰えなかった実際もあります。

具体的には、食事時に感じる可能性が高いと伝えてありましたので、仮歯が入るまで、辛抱ください。このような対応を行いました。更には、仮歯で長期維持すると、摩耗して症状の何割かが戻る。或いは、再発のように感じると思います。どうか、承知ください。こんな説明を患者に実際の治療に入る前、その後と、何度も説明を行いながら仮歯まで持って行きます。痛みで一杯の時は、説明内容が頭に届かなくても仕方ないだろうという院長判断もありました。)

仮歯が入るまでは、この上記の説明が繰り返されます。臨床は、ドラマです。( ..)φメモメモ

そして、仮歯が入って、一時は全ての悩みが消えました。しかし、仮歯の期間が続き、摩耗した結果、予告の症状が出たのじゃ。食事をすると、ジクジクするのですが…本歯に入って良いですか?でも…なら、摩耗した所だけ修正して良いですか?これで、暫くは状態の維持が出来たのじゃ。(=゚ω゚)ノ

食事をすると、ジクジクするのですが…本歯に入って良いですか?でも…ならば、摩耗した所だけ修正して良いですか?でも…では、治してよい時期を考えておいて下さい。

事をすると、ジクジクするのですが…本歯に入って良いですか?でも…ならば、摩耗した所だけ修正して良いですか?本当にこの治療で大丈夫ですか?だんだん、疑問というか患者の言い分の領域が増えていきます。

院長はリバイアサンになった氷を解かす事を諦めます。そうですね。痛みが取れた実際は、ご自身から報告として受けています。この内容はカルテに記録されています。その後、仮歯になるまでは、咀嚼時の痛みが出る事は予見し、事前に報告を行い、その通りとなっています。不安に対し極力、協力してまいりました。ご自身の本当に大丈夫か、納得するまで仮歯で様子を見たいという希望にも協力しました。

次に、仮歯が摩耗した際の、生じる問題の可能性も報告してあります。そして、摩耗しない期間は、何ら症状が出ていない事は確認済みです。なぜ、摩耗しやすいかと言えば、下の歯の顔が悪い。この顔のせいで、摩耗が引き起こされやすい。これも、以前報告した通りです。だから、ご自身が納得される時が来るまで、待つ以外私共には、方策がない。

では、いつまで私はこれを繰り返せばよいのですか?前と変わらないじゃないですか!患者が問いかけてきた。攻める口調だったのでしょうか?( ;∀;)

院長は、口を開いた。申し訳ありませんね。仮歯の期間を決めるのは、私ではなくご自身という約束をしたように確認しますが。仮歯で様子を見たいと言われ、暫くは大丈夫だが、暫くすると(摩耗すると)食事時に痛みというか、違和感が出る可能性があると報告申し上げました。それまでに、どうするか決められた方が良いと進言は差し上げています。事実、その過程を通っています。

いつまでを仮歯でおられるか。この決める権限は、ご自身にあって、私はご自身が納得するまで協力するという委託として、これまで承知して参りました。ですが、決定権を奪われたまま(本歯にする事)、依然と変わらないと提起されても、私は困惑する以外ありません。毎回、来院時、仮歯を変えるタイミングはご自身にある旨はお伝えしています。変えるべきという強要は一切行っておりません。何故、それが言えるか?圧迫感を渡す事を避ける為に、衛生士に私は伝えさせていましたので…。そして、毎回、もう少し様子を見たいと言われている事は記録しています。

さて、神経の治療を怖がった3番目の先生と同じという評価、ありがとうございます。

おそらく問題ないから、様子を見られた方が良いと言われた2番目の先生より、下位の評価ありがとうございます。(歯を)抜く可能性は、止めたように記憶しますが、勘違いのようです。

勇気を振り絞って頂いた結果、銀歯を外せました。銀歯を外してみた際、神経が死んでいる実際を私は確認しました。そして、その状況は、口腔内カメラを介し、その所見を含め治療後にご自身にも確認して頂きました。本来、処置後、患者の困っているという訴えに対し、真摯に対応しなければならないのは、そちらの先生かと私は思います。即ち、最初の先生です。そこで、その最初の先生が対応されていれば、私に対し、少なくともそのような発言をされる必要もなかったでしょう。私も言われる経験はしないで済んだでしょう。お怒りはごもっともです。

同業をかばう訳ではありません。ご自身の咬合状態のお話から発展させていただきます。宜しくお付き合いください。臨床経験をそこそこ持ち併せていて、ご自身の咬合状態で解決しようとするとします。その際、補綴を行う難しさが分かっていれば、消極的処置を選択するのも必然かもしれません。分かりません。でも一つの処置として、私はこちらの先生の考え方に何ら違和感を覚えません。診断とは別の視点ですので、承知おきください。問題は、上手く行かなかった際のリカバリーでしょう。ここは、客観的に見ても、お下手な立ち回りをされた。調子が悪い立ち回りと思います。私は、そのような理解をします。この先生が、しっかりとリカバリーをされていたのなら、私が出る幕もなかったでしょう。ご自身を怒らせる憎いこんな顔を見る事もなかったでしょう。申し訳ありません。

本当に申し訳なく思います。私が出張ってしまった事で、悩みを増やしたようで。この場合の正解は、最初の先生のように、様子を見る以外ないでした。生活障害からは解放してあります。次に、憚る表現になりますが、臨床的には寛解という程度にはしてあります。私は、解決案も提出してありますが、どうにも届かない。これは、私が無能な証拠です。解決案も提示し、摩耗が起こらない間は解決している時間の体験も提供している。でも、仮歯のままが良いと、今までの歴史からご判断されている。私は無力です。この話は、実際、2桁の数字ほどは行っておりませんが、片手を超す回数の説明はさせて頂いております。値段が高いから今は…とか、そこまでしなくても良いのでは…という具合に、何時も避けられ、様子見をご自身が選択されているように私は感じております。説明に対し理解をされているのかは、私にはご自身ではないので分かり様がありません。

いう事で、私には、どうにも能力がない。答える能力がない。こう判断する以外ないようです。ですので、いつまでという質問ですが。お答えは二つです。ご自身が、先の確認事項に戻られて決断をされるか。こんな憎い私の様な畜生の所からは、とっとと、転院をされ、別の先生に補綴をお願いする事です。即ち、5番目の先生を登場させる事です。

私は、安全を測りたいなら計測が必要でしょうし、即ち保険対応は難しい可能性がある事を今まで、報告して来ました。更に、付け加えるなら保険の技術での具現化は困難という事実も報告しています。

保険で対応しろと求められる場合、困っている症状に関しては、割り切る事を要求しているにすぎません。困っている症状を解決している仮歯の作成法は、申し訳ないですが、保険の技術では無いですよ。それが、出来る筈と期待されるのは嬉しいですが、無理です。技術の問題だからです。保険の括りでは、1960年代に構築された技術背景で行う事を要求される。

例えば、1960年代の技術だけで、今の車と同じ水準が構築できますか?1960年代の技術で、スマホが作れますか?作れるならば、1960年代にはスマホが存在しないと行けない。

5番目の先生が、保険で認定された新しい素材で作れると言われるならば、挑戦されれば良いのです。素材は新しくても、作成法の起点は1960年代にあります。残念ですが。これは、私の解釈にしか過ぎません。素材が21世紀型であれば解決するか、挑戦をするのも悪くないと思います。上手く行く、行かないかは、5番目の先生と確認されれば良いと思います。私は、下ります。

併せ私は、挑戦しません。痛くない仮歯の状態をコピーして、更には足りない課題を、新たに歯に埋め込まなければならない。これが、出来るのか。私は勉強が大っ嫌いの人間ですから、当てにしないで下さい。私のリサーチでは、その再現は出来ないという事の確認は終えています。でも、勉強不足ですから、出来る可能性が高いと思います。でも、私には出来ません。どんなに工夫をしてもできない経験しか持ち合わせていませんので。如何に愚かか、これでお分かりになると思います。申し訳ありません。これが、私の能力です。

症状を取りたいならば、保険外の技術を使用する以外ないと私は考えます。当てにならない技術で医療責任を取る。そんなリスクを私は背負いたくありません。取れというなら、ベストに近い枠組みを貰えなければ、私は御免こうむります。それぐらい、罹患している症状は曲者です。

しつこいですよ。寛解している以上、これで良いというなら保険で十分です。もっと、安心を欲せられるならば、保険の限界を受け入れるべきです。これは、私に責任を取らせたい場合の話です。寛解の範疇でというなら、保険で行けば良い。何も困る必要はない。治る程度の距離を決めれば、ご自身の悩みは解決すると思いますよ。多少のジクジクが堪えられるなら保険で十分対応が出来ると思いますよ。ここからは、ご自身が考える作業かと思います。

そして、患者は自費の補綴処置を選択した。今の所、食事での悩みも消えているようです。

治療に慎重になるのは良いでしょう。

私は、私達に出来る事を、もう少し考えたいと思いました(*´з`)♪

臨床は生き物だ。これが、院長が時折呟く、独り言の一つです。(; ・`д・´)

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